Formulir Pendaftaran
DATA DIRI
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
- Pilih jenis kelamin -
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Nomor HP
*
+62
Jangan ketikan anggka 0 (nol) di awal nomor WA!
Email
*
Pastikan email Anda aktif!
NIK KTP
*
Alamat
*
DATA KULIAH
Fakultas
*
Teknik
Pertanian
Ekonomi
Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi
*
Sistem Informasi
Teknik Lingkungan
Manajemen
Teknologi Hasil Perikanan
Agroteknologi
Agribisnis
Manajemen Sumber Daya Perairan
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Pendidikan Matematika
Pendidikan Bahasa Inggris
NIM
*
Semester
*
DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ibu
*
Nomor HP Ibu
*
+62
Jangan ketikan anggka 0 (nol) di awal nomor WA!
Nama Ayah
*
Nomor HP Ayah
*
+62
Jangan ketikan anggka 0 (nol) di awal nomor WA!
Data Wali?
Nama Wali
*
Nomor HP Wali
*
FILE
Pas Poto
*
Unggah dalam format .jpg/.png/.pdf dengan kapasitas maksimal 1MB
Kartu Tanda Penduduk
*
Unggah dalam format .jpg/.png/.pdf dengan kapasitas maksimal 1MB
Kartu Tanda Mahasiswa
*
Unggah dalam format .jpg/.png/.pdf dengan kapasitas maksimal 1MB
Saya Setuju dengan
Kebijakan Privasi
Daftar
Memiliki Akun